.Скачайте здесь бланк заявления для заполнения.
|
Директору
МАУ “ДОК “Звездный” / МБУ «ЦООиОД»
|
|
|
(наименование учреждения)
Иванова Александра Васильевича
|
|
|
(Ф.И.О. заявителя)
|
|
|
проживающего по адресу: г. Нижний Тагил
|
|
|
Улица Московская
|
|
|
дом 300 кв. 150
|
|
|
Телефон 912-222-22-22
|
|
|
е-mail: ivanov-аv@yandex.ru
|
|
|
место работы ОАО НПК УВЗ
|
|
|
|
|
|
паспорт серия 99 05 № 999999
|
|
|
кем выдан ОВД Ленинского р-на гор. Нижнего Тагила Свердловской обл.
|
|
|
дата выдачи 05.10.2011
|
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу предоставить путевку в загородный оздоровительный лагерь (ЗОЛ)
«МАУ “ДОК “Звездный”»/ лагерь с дневным пребыванием (ЛДП) при ___________________________
(приоритетный ЗОЛ)
- период Лето 2018 г. (сме 3)
моему ребенку Иванову Михаилу Сергеевичу 20.05.2010 г.
- имя) (число, месяц, год рождения)
обучающемуся СОШ № 64, 5А
(наименование ОУ, класс/группа)
В случае отказа в предоставлении путевки в приоритетный ЗОЛ в указанный период (по причине отсутствия свободных мест) даю согласие на внесение изменений в электронное заявление:
|
2. ЗОЛ «______________АНТОНОВСКИЙ___________________», смена (ы) _______1______
|
|
3. ЗОЛ «_____________СОЛНЕЧНЫЙ____________________», смена (ы) _______1_____
|
|
- согласен на получение путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену
- отказываюсь от получения путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену
(выбрать нужное)
|
Сообщаю следующие сведения:
|
Ребенок лишен попечения родителей
|
НЕТ
|
ДА
|
прилагается ксерокопия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребёнка на воспитание в приёмную семью
|
|
Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца
|
НЕТ
|
ДА
|
прилагается справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или ксерокопия пенсионного удостоверения
|
|
Ребенок относится к иной категории детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
|
НЕТ
|
ДА
|
прилагается документ утвержденный постановлением правительства свердловской области от 3 августа 2017 г. № 558-ПП «О мерах по организации и обеспечению отдыха и оздоровления детей в Свердловской области»
|
|
Родитель (законный представитель) является получателем пособия по безработице
|
НЕТ
|
ДА
|
прилагается справка из ГКУ СЗН СО «Нижнетагильский центр занятости»
|
|
Ребенок из многодетной семьи
|
НЕТ
|
ДА
|
прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи
|
|
Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области
|
НЕТ
|
ДА
|
прилагается справка из районного управления по социальной политике о назначении социального пособия
|
имею право на внеочередное / первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки, что подтверждаю документом:
|
- справка с места работы (службы) родителя (законного представителя)
|
НЕТ
|
ДА
|
- для детей сотрудников полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении;
- для детей сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органах Российской Федерации;
- для детей военнослужащих по месту жительства их семей;
- для детей сотрудников Следственного комитета;
-для детей прокуроров;
- для детей судей
|
|
- справка, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, справка медицинской организации
|
НЕТ
|
ДА
|
- для детей – инвалидов;
-для детей, один из родителей которых является инвалидом;
- для ВИЧ-инфицированных детей
|
|
- в случае подачи заявления опекуном (попечителем) – решение органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства;
в случае подачи заявления приёмным родителем – договор о передаче ребёнка (детей) на воспитание в приёмную семью
|
НЕТ
|
ДА
|
- для детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей
|
|
- медицинское свидетельство о смерти
|
НЕТ
|
ДА
|
- для детей, сотрудника полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, детей, находящихся (находившихся) на иждивении;
- для детей сотрудника полиции, умершего вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении
|
|
- копия трудовой книжки
|
НЕТ
|
ДА
|
- для детей, гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении
|
|
- копия трудовой книжки, медицинское свидетельство о смерти
|
НЕТ
|
ДА
|
- для детей, гражданина Российской Федерации, умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении
|
| |
|
|
|
|
|
При отсутствии путевки на условиях оплаты из средств бюджета в пределах 100 % средней стоимости (для лиц, имеющих право на получение путевки по льготной цене):
|
согласен на получение путевки на условиях оплаты из средств бюджета в пределах 80% средней стоимости
|
да
|
нет
|
|
согласен на получение путевки на условиях оплаты полной стоимости
|
да
|
нет
|
|
отказываюсь от получения путевки
|
да
|
нет
|
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении и прилагаемых документах, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и использование в целях предоставления муниципальной услуги согласно действующему законодательству в течение 1 года со дня подачи заявления. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.
«__02__» ______апреля____________ 2019_______ г.
дата подачи заявления
___________ПОДПИСЬ______________ Иванов Александр Васильевич______________________
К заявлению прилагаются:
|
- копия свидетельства о рождении ребенка,
- копия паспорта ребенка,
|
|
- копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя),
|
|
- копия документа, подтверждающего право на получение путёвки на условиях оплаты из средств бюджета в пределах 100 % средней стоимости (нужное подчеркнуть),
- копия документа, подтверждающего право на внеочередное / первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки.
|
|
